| Имя отправителя *: | |
| Телефон (сот.,дом.) *: | |
E-mail отправителя *
(при отсутствии впишите strahovka@mail.ru): | |
| Страхователь (собственник) ТС *: |
|
| Место регистрации собственника *: | |
| Категория ТС: | |
| Мощность, л/с (только для ТС категории "В"): | |
| Разрешенная максимальная масса (только для ТС категории "С"): | |
| Число пассажирских мест (только для ТС категории "D"): | |
| Период страхования (количество месяцев): | |
Для страхователей физических лиц
Лица, допущенные к управлению *: |
|
|
|
| Удобное время для звонка: | |
|
