| Имя отправителя *: | |
| Телефон (сот.,дом.) *: | |
E-mail отправителя *
(при отсутствии впишите strahovka@mail.ru): | |
| Страхователь (собственник) ТС *: | |
| Необходимо сделать расчет для полиса *: |
|
| Срок страхования (количество месяцев) *: | |
| ТС кредитное? *: |
|
| Если да, то укажите банк: | |
| Страховались ли вы раньше по полису КАСКО/Ущерб? *: |
|
| Укажите название предыдущей СК и дату окончания страхового полиса: | |
| Наличие страховых выплат по предыдущему полису КАСКО/Ущерб *: |
|
| Категория ТС *: | |
| Марка/Модель *: | |
| Год выпуска *: | |
| Автомобиль без пробега (до 100 км.) *: |
|
| Объем двигателя (только для ТС категории "В”): | |
| Мощность, л/с (только для ТС категории "В"): | |
| Разрешенная максимальная масса (только для ТС категории "С"): | |
| Число пассажирских мест (только для ТС категории "D"): | |
| Сигнализация *: |
|
| Стоимость ТС *: | |
Для страхователей физических лиц и ИП/ПБОЮЛ
Лица, допущенные к управлению: |
|
|
|
Для страхователей юридических лиц
Лица, допущенные к управлению: |
|
| Удобное время для звонка: | |
|
